Noch vor fünfzig Jahren gab es kaum eine Möglichkeit, die Hämophilie zu behandeln. Das änderte sich erst, als in den 1970er-Jahren die ersten Faktorpräparate zugelassen wurden. Sie enthielten die Gerinnungsfaktoren VIII oder IX, die den Patienten aufgrund ihres genetischen Defekts fehlen. Gewonnen wurden die Eiweiße anfangs ausschließlich aus dem Blutplasma menschlicher Spender.
Seit den 1990er-Jahren können Gerinnungsfaktoren auch gentechnisch im Labor hergestellt werden. Dabei sind sie zum Teil an andere Moleküle gekoppelt, wodurch sie im Körper nicht so schnell abgebaut werden und daher länger wirken.
Die Behandlung der Hämophilie sollte stets in einem spezialisierten Zentrum erfolgen. Nur so ist sichergestellt, dass für jeden Patienten die für ihn persönlich beste Therapie gefunden wird. Neben den Faktorpräparaten, die intravenös per Spritze verabreicht werden, gibt es nämlich noch eine Reihe weiterer Medikamente, die alternativ oder ergänzend zum Einsatz kommen können.
Bei der Gabe von Gerinnungsfaktoren, der Substitutionstherapie, unterscheidet man zwischen einer bedarfsorientierten und einer prophylaktischen Behandlung. Für die bedarfsorientierte Therapie spritzen sich die Patienten das Faktorpräparat nur bei einer beginnenden Blutung, um diese zu stillen, oder vor einer geplanten Operation oder einem zahnärztlichen Eingriff, um den Blutverlust zu begrenzen. Diese Behandlungsoption, auch On-Demand-Therapie genannt, ist vor allem für Patienten mit einer leichten Hämophilie geeignet.
Patienten mit schwerer Hämophilie wird meist eine vorbeugende Therapie empfohlen. Für diese Dauerbehandlung wird der fehlende Gerinnungsfaktor alle paar Tage in eine Vene gespritzt, um die Blutungsneigung zu verringern und die Zahl der spontanen Gelenkblutungen zu senken. Nach einer entsprechenden Schulung in einem Hämophiliezentrum und mit etwas Übung können sich die meisten Patienten das Faktorpräparat selbst verabreichen. Kinder sind dazu meist ab acht bis zehn Jahren recht gut in der Lage.
Studien an Patienten mit Hämophilie A – die deutlich häufiger vorkommt als die Hämophilie B – weisen darauf hin, dass durch eine prophylaktische Therapie bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen seltener schwere Blutungen auftreten. Jugendliche und Erwachsene haben zudem weniger Schmerzen. Unklar blieb in den Studien allerdings, ob sich das regelmäßige Spritzen auch positiv auf die Gelenkfunktionen auswirkt.
Bei allen Faktorpräparaten handelt es sich um Eiweißstoffe. Die Zeit, in der sie im Körper aktiv sind, bevor sie vom Organismus abgebaut werden und damit ihre Wirksamkeit verlieren, ist von Präparat zu Präparat verschieden. Man sagt auch: Die Substanzen haben unterschiedliche biologische Halbwertszeiten. Der Faktor VIII zur Behandlung der Hämophilie A hat eine kürzere Halbwertszeit als der Faktor IX, der bei Hämophilie B verabreicht wird. Deshalb benötigen Patienten mit Hämophilie A etwa alle zwei Tage eine Injektion, während bei Hämophile B nur ein- bis zweimal wöchentlich gespritzt werden muss.
In den vergangenen Jahren sind mehrere neue Gerinnungspräparate zur Behandlung der Hämophilie A auf den Markt gekommen. Meist handelte es sich dabei um gentechnisch hergestellte Faktor-VIII-Präparate mit einer verlängerten Wirkdauer. Nach einem ganz anderen Prinzip als die klassischen Faktorpräparate wirkt hingegen das Medikament Emicizumab, das nicht in die Vene, sondern unter die Haut gespritzt wird und somit etwas einfacher zu verabreichen ist. Die Behandlung mit diesem Arzneimittel erfolgt je nach Schweregrad der Erkrankung meist im Abstand von einer, zwei oder vier Wochen.
Emicizumab ist ein Antikörper, der sich an die Gerinnungsfaktoren IXa und X heftet und damit das Signal zur Bildung von Thrombin gibt – so wie es bei gesunden Menschen der Faktor VIII macht. Thrombin ist ein Enzym, das die Blutgerinnung in Gang setzt. Im Jahr 2018 wurde Emicizumab zur vorbeugenden Behandlung von Menschen mit Hämophilie A zugelassen, die Hemmkörper, auch Inhibitoren genannt, gegen das zugeführte Faktor-VIII-Präparat gebildet haben. Seit März 2019 darf der Wirkstoff auch bei Patienten mit schwerer Hämophilie A ohne diese Abstoßungsreaktion eingesetzt werden.
Andere Präparate, die die Blutgerinnung verbessern, kommen meist nur bei Patienten mit leichter Hämophilie zum Einsatz. Zu ihnen zählen insbesondere die Wirkstoffe Desmopressin und Tranexamsäure. Desmopressin ist ein künstlich hergestelltes Hormon, das die Konzentration des Gerinnungsfaktors VIII im Blut erhöht. Es kann intravenös gespritzt oder als Nasenspray verabreicht werden. Da das Hormon in seiner natürlichen Variante, bekannt als Vasopressin, insbesondere den Flüssigkeitshaushalt des Körpers steuert, darf das Medikament keinesfalls in zu hoher Dosierung angewandt werden.
Tranexamsäure hemmt die Auflösung von Gerinnseln, die von den Blutplättchen und dem Gerinnungsfaktor Fibrinogen zum Wundverschluss gebildet werden. Der Wirkstoff wird meist vor Eingriffen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich oder einer geplanten Zahnentfernung verschrieben. Oft ist das Medikament auch bei Mädchen und Frauen erfolgreich, die unter einer verstärkten oder verlängerten Regelblutung leiden, weil sie den der Hämophilie zugrunde liegenden genetischen Fehler auf einem ihrer beiden X-Chromosomen tragen. Tranexamsäure kann als Tablette eingenommen oder in eine Vene injiziert werden, zusätzlich kann es als Nasenspray bei Nasenbluten eingesetzt werden.
Patienten, die aufgrund der Hämophilie starke Schmerzen haben, dürfen auch Schmerzmittel einnehmen. Empfehlenswert sind Medikamente, die die Blutgerinnung nicht beeinflussen. Acetylsalicylsäure (ASS) ist ungeeignet, da dieser Wirkstoff die Blutungsneigung verstärkt. Sprechen Sie vor der Einnahme von Schmerzmitteln zunächst mit Ihrem Behandlungsteam, um eine für Sie geeignete Therapie zu wählen.
Die Behandlung des mit der Hämophilie eng verwandten Von-Willebrand-Syndroms (VWS) ist ebenfalls abhängig vom Schweregrad. Meist genügt eine On-Demand-Therapie, nur in den seltenen schweren Fällen kann eine prophylaktische Dauerbehandlung sinnvoll sein. In jedem Fall sollte der Patient ein spezialisiertes Zentrum aufsuchen.
Können die Betroffenen einen Teil – mindestens zehn Prozent – des bei der Krankheit fehlenden von-Willebrand-Faktors (vWF) noch selbst herstellen, ist eine alleinige Behandlung mit dem Hormon Desmopressin oft ausreichend. Der Wirkstoff erhöht im Blut dieser Patienten, die entweder an einem Von-Willebrand-Syndrom (VWS) vom Typ 1 oder an bestimmten Untergruppen vom Typ 2 leiden, im Blut die Konzentration des vWF.
Nicht geeignet ist Desmopressin für Patienten mit einem VWS vom Typ 3, die gar keinen vWF produzieren. Beim Typ 2B kann es durch den Wirkstoff zu einem starken Abfall der Blutplättchen und dadurch zu verstärkten Blutungskomplikationen kommen, weshalb er bei dieser Variante der Erkrankung keinesfalls gegeben werden sollte.
Patienten, für die Desmopressin nicht in Frage kommt, erhalten in der Regel eine Substitutionstherapie mit Faktorpräparaten. Die aus menschlichem Plasma gewonnenen Faktor-VIII-Konzentrate enthalten meist ausreichende Mengen an vWF und eignen sich daher auch für die Vorbeugung und Therapie des VWS. Gentechnisch hergestellte Faktorpräparate enthalten hingegen keinen vWF und sind deshalb in diesem Fall keine Alternative.
Vor allem bei VWS-Patienten mit Blutungen der Schleimhäute kann auch die Gabe von Tranexamsäure oder eines anderen Wirkstoffs, der die Auflösung von Gerinnseln hemmt, sinnvoll sein. Oft wird ein solches Medikament ergänzend zu Desmopressin oder einem Faktorpräparat eingesetzt.
Seit August 2022 ist ein Präparat in der Therapie der schweren Hämophilie A in der EU zugelassen. Durch einen einmaligen Gentransfer (ein funktionierendes Gen wird in den Körper eingesetzt und produziert dort den benötigten Gerinnungsfaktor) kann die Erkrankung behandelt werden. Da die Gerinnungsfaktoren in den Leberzellen produziert werden, ist eine gesunde (und ausgewachsene) Leber Voraussetzung für die Gentherapie. Blutuntersuchungen des Gerinnungsfaktors und der Leberwerte sollten regelmäßig durchgeführt werden.
Artikel veröffentlicht am 31.12.2020, aktualisiert am 06.12.2023
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Referenzen
https://www.gesundheitsinformation.de/haemophilie-bluterkrankheit.2677.de.html
https://www.igh.info/inhalte/infos/haemophilie/
https://www.kinderblutkrankheiten.de/content/erkrankungen/gerinnungsstoerungen/
https://www.iqwig.de/de/projekte-ergebnisse/projekte/arzneimittelbewertung/2013/a13-07-therapie-von-haemophilie-patienten-rapid-report.3253.html
https://www.gesundheitsinformation.de/emicizumab-hemlibra-bei-haemophilie-a.3208.de.html
https://www.dhg.de/behandlung/neue-behandlungsmoeglichkeiten.html
https://www.aerzteblatt.de/archiv/228938/Gentherapie-der-Haemophilie-Chancen-und-Risiken.html
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